Quand l'accouchement vire aux violences obstétricales

Violences obstétricales. Des mots forts, voire durs, difficiles à entendre pour des professionnels qui ont choisi leur métier pour accompagner et non pour agresser. Des mots qui font pourtant sens chez des femmes que nous avons rencontrées. Des mots qui recouvrent des expériences très variées, qui ont parfois peu à voir les unes avec les autres- c’est peut-être leur faiblesse. Des mots qui suscitent le débat - c’est sans doute leur force. Alors de quoi parle-t-on ?

Des femmes témoignent

Pour comprendre, il faut se pencher sur ce qu’en disent les femmes. Ingrid par exemple. Une personnalité un peu hors norme puisqu’elle a eu pas moins de huit enfants. Tous sont nés à la maison, à l’exception des deux premiers, nés à l’hôpital. Parce qu’au départ, Ingrid n’avait aucun rejet ni aucune crainte du monde hospitalier. C’était il y a 26 ans. Pour chacun des deux accouchements, le médecin pratique une épisiotomie, sans l’avertir : "On vous coupe le sexe, on ne vous prévient pas. On ne vous demande pas votre accord".

Pour l’aîné, elle met des semaines à pouvoir s’asseoir et doit allaiter allongée. Traumatisée, elle est terrifiée à l’idée d’être à nouveau enceinte pendant plusieurs mois. Son deuxième accouchement est déclenché par une manœuvre manuelle lors de la dernière consultation gynécologique, sans que ce geste ne lui soit expliqué et a fortiori, sans que son consentement ne soit recherché. Elle se sent flouée.

Au moment de l’accouchement, sans qu’on lui explique quoi que ce soit, une sage-femme est appelée, "la plus large d’épaules du service" pour lui appuyer sur le ventre. "Elle m’a sauté dessus, soi-disant pour aider à l’expulsion de ce qui s’est avéré être mon plus petit bébé. Je me suis sentie profondément agressée."

Pour ses six accouchements suivants, Ingrid choisit de se faire accompagner à la maison par des sages-femmes, tout en ayant un suivi gynécologique en parallèle. Elle finit par se réconcilier avec son propre corps et à retrouver confiance. "Je me suis enfin sentie mère, capable de donner naissance à mon enfant."

Aujourd’hui aussi

Le témoignage d’Ingrid remonte à un quart de siècle déjà. Est-il encore d’actualité ? Il semble bien que oui. Des jeunes mères d’aujourd’hui rapportent aussi des expériences difficiles.  

C’est le cas d’Olivia, une jeune maman de deux enfants, l’un de 3 ans, l’autre d’à peine trois mois. Elle aussi a vécu deux épisiotomies, sans en être avertie. Au moment du premier accouchement, c’est en se faisant recoudre qu’elle apprend que le gynécologue a pratiqué l’incision. Pour son deuxième accouchement, elle demande explicitement qu’on ne lui en fasse pas. Peine perdue. "Je me suis dit : ce n’est pas possible. On vient encore de faire une intervention sur mon corps sans même me le demander. J’aurais voulu au moins être mise au courant."

Mise au courant, elle aurait accepté le geste, dit-elle. Elle ne se sent ni écoutée, ni respectée. Une perfusion lui est posée dont elle apprendra plus tard qu’il s’agit d’ocytocine, une hormone destinée à accélérer le travail. Globalement, elle vit aussi très mal l’attitude et le ton du personnel médical : des sages-femmes qui passent uniquement pour lui demander si elle prend sa péridurale ou pas, un gynécologue de garde qui la presse sur un ton qu’elle juge brutal.

Elle vit ces moments de façon très éloignée de ce qu’elle avait imaginé : "Je me sentais oppressée, stressée. J’avais peur en fait. J’avais l’impression que le gynécologue estimait que je lui faisais perdre son temps". Elle en ressort tellement en colère qu’elle finit par quitter l’hôpital après 24 heures. Aujourd’hui encore, sa confiance envers le monde médical en reste ébranlée. "Eux sont habitués mais pour nous, c’est une expérience unique. La moindre des choses c’est de communiquer avec la femme qui accouche et d'essayer de trouver un terrain d’entente commun."

Pour Cléa (prénom d'emprunt), maman de deux jeunes enfants, c’est le premier accouchement qui a laissé des traces. Elle énumère : "déclenchement forcé, touchers vaginaux intempestifs et douloureux (avec cette impression d’être traitée comme du bétail), percement de la poche des eaux pour accélérer le travail (allez madame, vous ne voulez pas avoir bébé dans vos bras?), péridurale imposée (sinon, vous n’allez jamais accoucher) et épisiotomie pratiquée sans même qu’on me pose la question alors que j’avais fait part de mes souhaits à la gynécologue. J’en ai pleuré pendant des jours. J’ai eu l’impression qu’on m’a volé mon accouchement".

Sur Internet, d’autres témoignages affluent, en général en provenance de France. Certains font froid dans le dos : on y parle par exemple de césarienne alors que l’anesthésie n’est pas effective, les bras attachés, ou de révision utérine pratiquée sans raison médicale (acte qui consiste à enlever manuellement des morceaux de placenta restés dans l’utérus, très douloureux en absence d’anesthésie), entre autres.

Dans un autre registre, certains parlent aussi de violences obstétricales quand on refuse de donner à boire à la femme en train d’accoucher ou qu’on lui impose la position couchée alors qu’elle préfèrerait une autre position et qu’aucune urgence ne le justifie. On le voit, au travers de ces témoignages sont désignés aussi bien l’attitude et le ton des praticiens que des pratiques contestables ou encore l’absence d’information et de consentement des femmes.

Des mauvaises pratiques avérées mais difficiles à quantifier

Parler de violences pousse à vouloir en identifier les auteurs. D’où cette question : qui sont les praticiens violents ? Une question qui fâche. Car elle est caricaturale alors que la réponse est pleine de nuances. C’est notamment pour cette raison que le terme "violences obstétricales" est lui-même sujet à débat. Ceci dit, dans ce débat, on peut distinguer quelques catégories récurrentes.

D’abord, comme dans tout métier, certains praticiens (médecins ou sages-femmes) sont incompétents ou indifférents, imperméables aux règles de bonnes pratiques. Lors d’un colloque sur ce sujet organisé pour les professionnels par les Cliniques universitaires Saint-Luc, la gynécologue française Amina Yamgnane, chef de la Maternité de l’Hôpital Américain de Paris et très au fait de ce dossier, évoquait l’exemple de certains collègues qui pratiquaient systématiquement une révision utérine par confort personnel et sans aucune nécessité. Réaction outrée de la salle, ce qui permet de supposer que ce n’était heureusement pas dans les habitudes de la majorité des soignants présents…

Ces mauvaises pratiques, explique la gynécologue, peuvent être conscientisées à postériori par les femmes mais pas toujours : "Si ça a fait mal, si ça a laissé des séquelles physiques ou psychiques, si ça a réveillé d'anciens traumas (typiquement le toucher vaginal par exemple) alors c’est pire que tout. Si la femme ne s’est rendu compte de rien ou si elle a pu composer avec cette réalité grâce à ses sécurités internes, ça ne change rien à la réalité de l’existence de ces actes violents ou traumatisants". Certains scandales ont à cet égard marqué les esprits en France, comme celui de ces étudiants poussés à s’entraîner à effectuer des touchers vaginaux sur des patientes endormies au bloc, sans qu’elles aient au préalable été mises au courant.

Il existe aussi, à nouveau comme dans tout métier, des médecins "délinquants", dont le profil relève davantage de la justice que de la médecine.

Dégâts collatéraux

Le problème c’est que les dégâts commis par ces praticiens entachent la réputation de l’ensemble de la profession. Face aux mauvaises pratiques de certains d’entre eux, les gynécologues et les sages-femmes se sentent collectivement et injustement pointés du doigt. Ils se retrouvent parfois confrontés à la méfiance de femmes effrayées par des témoignages lus dans la presse ou échaudées par une mauvaise expérience précédente…

Une méfiance qui peut s’avérer très problématique quand un accouchement se déroule moins bien qu’espéré. Michèle Warnimont, l’une des responsables du Cocon à Erasme, également sage-femme, rapporte par exemple le cas d’une femme qui faisait une hémorragie post partum et qui refusait catégoriquement que soient posés les actes médicaux pourtant absolument nécessaires pour sa santé.

Un professionnel irréprochable, respectueux, à l’écoute, peut aussi poser des actes perçus comme violents parce que l’accouchement réactive des traumatismes antérieurs. Une hypothèse notamment formulée par le chef du service Gynécologie-Obstétrique de Saint-Luc, Pierre Bernard, à propos d’une femme qui avait extrêmement mal vécu son accouchement et dont il s’est avéré au cours d’un suivi psychologique postérieur que cet épisode avait réveillé en elle un passé douloureux comportant un viol devant témoins.

Tous concernés

Cela voudrait-il dire qu’en dehors des praticiens qui ne respectent pas les règles de bonnes pratiques, il n’y aurait pas matière à débat ? Pas du tout. Le champ des violences obstétricales est bien plus large et concerne potentiellement tous les gynécologues et sages-femmes. Pour Amina Yamgnane, ce qui importe c’est "d’être capable d’entendre que la femme a vécu les choses de manière violente et non de tenter de vérifier si c’était violent réellement ou non". C’est le ressenti des femmes qui compte, que l’équipe l’ait été ou non. Raison pour laquelle la spécialiste préfère le terme de "traumatisme obstétrical" (qui permet aussi d’inclure les aléas obstétricaux).

La féministe Marie-Hélène Lahaye suit elle aussi ce dossier de près. Elle tient le blog "Marie accouche là" consacré à ces questions et fait partie de la Plateforme pour une naissance respectée. Selon elle, l’"écrasante majorité" des situations de violence est "involontaire" de la part des soignants : "Ils appliquent un protocole, ils sont persuadés qu’ils font le bien, qu’ils veulent sauver la femme, qu’ils veulent sauver l’enfant mais ils pratiquent des gestes qui ne sont pas utiles, qui sont néfastes même parfois au déroulé de l’accouchement, et ont une attitude qui n’est pas en phase avec la situation émotionnelle ou les besoins fondamentaux de la femme".

Pour elle, la question de la transparence, du consentement et de la bienveillance est centrale. Dans sa vision, c’est aussi toute une culture actuelle de l’accouchement qui est mise en cause. Une analyse partagée par l'écrivain Celia Ledoux en Flandre, où le débat a récemment percé également.

"Un bout de viande"

Une attitude pas en phase avec leurs besoins, c’est bien une partie du problème soulevé par nos témoins. Certaines femmes, comme Ingrid, ont eu le sentiment d’être un "bout de viande" pendant leur accouchement. Olivia et Cléa ont eu l’impression d’être pressées pour accoucher vite comme si elles faisaient perdre leur temps au médecin. Jour exceptionnel pour elles versus routine pour les praticiens. Face à ces réactions, la gynécologue française Amina Yamgnane estime qu’il faut développer le savoir-être et le savoir-dire chez les professionnels. Dans cette optique, chez nous, la tendance dans les maternités est à accorder plus de place au feed-back des femmes.

La sensation d’accouchement à la chaîne est également pointée du doigt par les militantes. La prise en charge des accouchements n’est pas pensée dans l’intérêt des femmes mais bien dans celui de la rentabilité des maternités, dénonce Marie-Hélène Lahaye. C’est l’une des raisons qui poussent certaines sages-femmes à délaisser les hôpitaux. Un avis que ne partage pas Pierre Bernard, pour qui "optimaliser" un accouchement est intéressant si cela permet par exemple à une femme d’accoucher en journée plutôt que la nuit, quand il y a moins de personnel.

Selon lui accélérer le processus naturel permet aussi d’augmenter le confort du fœtus pour qui le travail durera moins longtemps. De manière générale pour les professionnels rencontrés, tout dépend du contexte, au cas par cas. Mais certains admettent ressentir une intensification de la pression dans leur métier, voire se sentir "débordés" par leur charge de travail. Pour la sage-femme Michèle Warnimont, "un personnel maltraité devient maltraitant", car "la bienveillance requiert du temps et des moyens".

Les habitudes en question

Pour les militants comme Marie-Hélène Lahaye, il faut absolument remettre en question les protocoles et plus largement les habitudes des gynécologues et des sages-femmes. Et là, on ne peut que constater que les pratiques varient énormément d’un hôpital à l’autre et même d’un praticien à l’autre. Beaucoup sont déjà dans une démarche de questionnement permanent, en particulier dans les hôpitaux universitaires, mais pas seulement. La maternité d’Ixelles vient de revoir ses protocoles par exemple. D’où un certain agacement devant ce qui est considéré comme des caricatures de la part de certains militants ou de la presse. Mais d’autres praticiens appliquent de bonne foi des méthodes dépassées, par habitude.

C’est ainsi que derrière les discours des uns et des autres, on constate en réalité une grande variété de recours à certains actes comme l’expression abdominale (par ailleurs non recommandée par le KCE), le déclenchement, l’épisiotomie ou le fait de ne pas donner à boire et à manger aux femmes qui accouchent. Changer ces pratiques demande une attitude volontariste. Mais pour se remettre en question, souligne Michèle Warnimont, il faut être capable d’admettre qu’on a pratiqué des geste en croyant bien faire mais dont l’utilité ou la dangerosité est désormais évaluée différemment. Ce qui demande de "la bienveillance envers soi-même" estime-t-elle.

Evoluer, c’est aussi tenir compte de regards extérieurs, comme l’a fait l’hôpital Erasme lors de l’arrivée d’anciennes sages-femmes d'un autre hôpital aux pratiques différentes. Selon Caroline Daelemans, la chef du service de Gynécologie-Obstétrique d’Erasme, les pratiques en matière de déclenchement au Cocon (qui prend place à l’un des étages de l’hôpital) l’ont aussi conduite à prolonger les délais en vigueur au sein du reste de l’hôpital. Toujours avec prudence.

Pour Amina Yamgane, changer les habitudes passe aussi par la possibilité de pouvoir parler avec humilité entre collègues d’une expérience moins heureuse ou d’une erreur sans crainte d’être déconsidéré professionnellement, un enjeu majeur selon elle.

L’art délicat de la gestion du risque

Dans ce débat, la question du risque apparaît comme centrale pour les praticiens, comme le souligne Caroline Daelemans. Un accouchement n’est pas l’autre ; le contexte pèse lourd dans la prise de décision. Bien des actes ne sont pas bons ou mauvais en soi. C’est le cas de l’épisiotomie, entre autres. Et de manière générale, il est toujours plus facile de justifier une intervention peut-être au final inutile que d’assumer les conséquences parfois problématiques d’une non-intervention. Vaut-il mieux prendre le risque de ne pas faire d’épisiotomie quitte à faire face à une déchirure beaucoup plus gênante pour la femme ou vaut-il mieux faire l’épisiotomie par précaution, sans savoir s’il y aurait eu ou pas une déchirure ? Qui a envie de risquer une mort in utéro parce qu’on a trop hésité à déclencher un accouchement ? C’est tout l’art délicat des gynécologues et des sages-femmes.

Mais cette lecture de l’accouchement est aussi jugée problématique par ceux qui voudraient privilégier un accouchement le plus physiologique possible. D’autant que dans certains cas, intervenir peut potentiellement entraîner d’autres interventions en cascade (par exemple, le déclenchement entraîne plus de douleurs, donc plus de recours à la péridurale, donc une position couchée sur le dos davantage susceptible de ralentir le travail, donc plus de risque de recours à l’ocytocine, qui entraîne un plus grand risque d’hémorragie à la délivrance, etc.).

A force de médicaliser par précaution, est-on encore toujours dans une approche rationnelle de l’accouchement ? La médecine a permis de diminuer la mortalité des mères et des enfants mais n’est-on pas aujourd’hui parfois dans un excès inverse qui aboutit à déposséder les femmes de leur capacité à accoucher ? Où se situe le juste équilibre ? Ces questions restent ouvertes.

Actrice de son accouchement

Il semble que ce débat soit aussi une illustration d’un mouvement plus large dans la médecine d’aujourd’hui, un signe parmi d’autres de la remise en cause du modèle paternaliste initial (le médecin en position de pouvoir grâce à ses connaissances). Un mouvement que la formation actuelle des futurs médecins prend pleinement en compte, selon Pierre Bernard, entre autres.

Mais un basculement encore insuffisant à en croire certains témoignages. Les femmes se renseignent sur internet, s’intéressent aux débats dans la presse, se préparent à la naissance et entendent avoir leur mot à dire pendant leur accouchement. Elles sont actrices de leur vie, elles veulent l’être aussi de la naissance de leurs enfants. Choisir plutôt que subir. Une prise en charge individuelle plutôt que formatée. Une prise en charge globale aussi : aussi bien physique que psychique. Ces femmes demandent à être écoutées et à pouvoir dialoguer à propos de ce moment si important dans leur vie.

A l’extrême, certaines vont jusqu’à rédiger des projets de naissance très précis, à la manière de mode d’emploi. D’autres idéalisent tellement le jour J qu’elles peuvent se trouver très déçues si finalement tout ne se passe pas comme espéré. Les professionnels, eux, s’interrogent : jusqu’où faut-il informer les femmes ?

Ne risquent-ils pas de leur faire inutilement peur s’ils abordent avec elles à l’avance tous les dangers auxquelles elles pourraient potentiellement être exposées et donc tous les gestes qui pourraient être nécessaires? Mais quand un problème se pose au moment de l’accouchement, le temps manque parfois pour donner des explications. Quelle place donner alors au consentement des femmes ? Certains praticiens semblent penser qu’il suffit de mieux expliquer ce qu’ils font. Ils passent alors à côté d’une remise en question personnelle peut-être nécessaire elle aussi.

La confiance n’est en tout cas plus acquise pour un certain nombre de femmes qui demandent à être considérées comme des partenaires et comme de véritables actrices de leur accouchement. C’est toute une relation qui semble bien se réinventer derrière le débat sur les violences obstétricales.

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