Financement des hôpitaux

Une réforme qui se fait attendre

© Claire Pineux - RTBF

Temps de lecture...

Voilà plusieurs mois que nous vivons au rythme de la pandémie de coronavirus. Sans aucun doute, l’un des principaux acteurs de cette crise sanitaire est notre système de soins de santé. Et si l’on se concentre sur les hôpitaux, le principal enseignement, nous dit François Perl, anciennement directeur général du service des indemnités de l’I.N.A.M.I. et aujourd’hui directeur du pôle acteur social et citoyen de Solidaris : "C’est que ce sont les hôpitaux qui nous ont sauvés". Le système a tenu et s’est réorganisé en un temps record pour prendre en charge les patients Covid-19. Un constat partagé par toutes les personnes interrogées qui ne tarissent pas d’éloges pour tout le personnel des soins de santé. Cela a eu un prix, puisqu’il a fallu, notamment lors de la première vague, interrompre toutes les activités non urgentes.

Si le système hospitalier a tenu et a rempli sa fonction, cela ne veut pas dire pour autant qu’il va bien. "L’hôpital belge a des problèmes endémiques comme par exemple sa structure de financement qui consomme beaucoup d’argent, pas toujours à bon escient…", explique François Perl.

Juin 2019, le premier mardi des Blouses blanches

Ras-le-bol du personnel soignant

11/06/2019- Deuxième mardi de mobilisation pour les blouses blanches. Un mouvement de colère du personnel soignant qui touche tous les réseaux d'hôpitaux: privés et publics © RTBF

Ces derniers mois ou années, le malaise des acteurs de terrain a régulièrement été entendu. On l’a vu tout récemment avec les infirmières spécialisées inquiètes par rapport au nouveau modèle salarial ou le mouvement de grogne et les actions des médecins assistants qui réclament globalement une revalorisation de leurs prestations et une diminution de la pression sur leur travail. Mais aussi, des mois avant la crise sanitaire, les signaux d’alerte du personnel soignant, avec notamment, les actions des blouses blanches. Reconnaissance, taux d’encadrement, pénurie de personnel, charge de travail font partie de leurs revendications.


►►► A lire aussi : En colère, le personnel de l’hôpital Saint-Pierre accueille Sophie Wilmès le dos tourné

►►► Coronavirus en Belgique : le personnel soignant manifeste à nouveau son mécontentement et demande "du fric, pour l’hôpital public"


Depuis lors, des avancées ont eu lieu, comme l’a rappelé sur nos antennes, le 12 mai dernier, le ministre fédéral de la Santé Frank Vandenbroucke (Vooruit). Il fait alors référence aux 402 millions d’euros affectés au "Fonds blouses blanches". Celui-ci doit notamment permettre d’engager un équivalent temps plein supplémentaire par unité de soins, ce qui devrait faire baisser la pression sur le personnel soignant. Reste à voir où les hôpitaux iront chercher des infirmières et infirmiers alors que la pénurie est une réalité depuis des années. Autre avancée, les barèmes du personnel des soins de santé vont être augmentés à la date du 1er juillet. Sur ce point, le ministre expliquait : "Nous allons investir 600 millions d’euros pour revaloriser les salaires". Pour être précis, 500 millions sont prévus pour les salaires et 100 millions pour améliorer les conditions de travail.


►►► A lire aussi : Accord sur une enveloppe de 600 millions d’euros pour le secteur des soins, dont 500 millions pour revaloriser les salaires

►►► Vers la revalorisation du travail des médecins assistants ? Un accord a été trouvé avec Frank Vandenbroucke

►►► 971 candidats vont entamer un cursus de formation dans le secteur des soins


Malgré ces réformes en cours et les différentes enveloppes citées ci-dessus, la grogne ne s’estompe pas. Preuve en est la manifestation organisée le 29 mai dernier par, entre autres, le collectif La Santé en Lutte expliquant que le gouvernement "n’a fait que distribuer l’une ou l’autre rustine, toujours en retard, avec mépris".

D’autres changements sont en cours dans le système hospitalier comme la mise en réseaux des hôpitaux entamée par la précédente ministre de la Santé, Maggie De Block (Open Vld). Ou encore, une réforme du système de financement qui est à l’ordre du jour du gouvernement actuel. C’est sur ce point que nous allons nous attarder plus particulièrement.

Manque de moyens ou nécessité de fonctionner autrement ?

L’hôpital a-t-il suffisamment de moyens en Belgique ? Philippe Leroy, directeur général du CHU Saint-Pierre, estime que d’un point de vue global et macroscopique, le pourcentage de notre PIB (richesses produites en Belgique) consacré aux soins de santé, est correct. "Intellectuellement, avec un peu de recul, je ne pense pas que nous manquions d’argent en Belgique". Par contre, le système tel qu’il est organisé aujourd’hui, "Là oui, on est au bout de la logique". Philippe Leroy précise que si l’on maintient le système et l’organisation, "il nous faut plus de moyens".

Le directeur général du CHU Saint-Pierre souhaite que l’on simplifie le financement et que l’on mette en place des incitants pour que les hôpitaux et tous les partenaires de cette chaîne de soins puissent faire évoluer les soins et leur organisation dans le bon sens. "Il y a énormément d’économies positives qui peuvent être faites dans les soins de santé à condition de changer le système". Mais il constate aussi que dans le système actuel, les hôpitaux n’ont aucun intérêt à les faire. "Parce que quand on fait des économies, on perd encore plus de financement. C’est une logique absurde, mais c’est celle dans laquelle on est en plein aujourd’hui".


►►► À lire aussi : En Belgique, l’accès aux soins de santé ne se fait pas de manière équitable, pour le KCE


Paul d’Otreppe, président de l’Association Belge des Directeurs d’Hôpitaux (BAHM) estime, lui, que l’enveloppe est normale. "Elle n’est pas surfaite", dit-il. "Mais la différence avec les autres pays, c’est la part payée par le patient qui est 'l’une des plus grosses au monde'. Quand on compare les mêmes pathologies au niveau international", explique-t-il, "on a l’impression qu’on surpaye certaines choses. Exemple : la biologie, elle est surpayée. Mais elle surpaye les biologistes, et aussi l’hôpital. Parce que l’hôpital a ses prélèvements. Et donc, aussi bien les hôpitaux que les médecins sont 'complices' du fait que le système ne change pas. C’est ça qui est compliqué…".

Voilà le fil rouge de cet article : envisager des évolutions ainsi qu’une une réforme du système de financement des hôpitaux. Notons à ce sujet que la BAHM et l’Absym (Association Belge des Syndicats Médicaux) ont commandé une analyse comparative des systèmes de financement des hôpitaux. Analyse pour laquelle, explique Paul d’Otreppe, il a été demandé qu’il n’y ait pas d’experts belges. Parmi les principales recommandations du rapport, on peut y lire entre autres : "Le modèle de financement hospitalier en Belgique ne permet plus aucune réforme partielle, sans le rendre encore plus complexe, obscur et difficilement utilisable comme un outil de gestion, soit par les institutions, soit par les régulateurs".

Réformer la réforme : d’un financement à l’acte, à un financement, à la pathologie ?

Nous avions rencontré Alain De Wever en juin 2020, après le premier confinement. Depuis lors, l’homme nous a quittés au mois de mai dernier. Ce médecin interniste, licencié en gestion hospitalière et professeur émérite de l’ULB a aussi été directeur médical à l’hôpital Erasme à Bruxelles, directeur général de Glaxo-Wellcome, chef de cabinet adjoint pour Philippe Busquin et nous pourrions encore ajouter d’autres fonctions. Alain De Wever connaissait donc bien notre système de soins de santé.

Il nous rappelle que jusqu’au début des années 90, les hôpitaux sont financés "comme des hôtels". L’hôpital reçoit un montant en fonction du nombre de chambres et d’infirmières et d’infirmiers, plus les repas, le linge, etc. Entre 1992 et 2002, Alain De Wever participe à l’élaboration d’un nouveau système de financement qui dépendait de la pathologie : "Les soins les plus lourds recevaient plus d’argent pour augmenter le taux d’encadrement. Les plus simples recevaient moins. C’était un système de points". La pathologie a dès lors donné des moyens plus importants à des hôpitaux plus performants, estime Alain De Wever. La durée moyenne du séjour faisait aussi partie du calcul. Ce spécialiste des hôpitaux admet que le système était complexe, mais à son avis, très juste. "Moi, j’ai détruit le système 'hôtelier', parce que c’était injuste. Au plus vous gardiez vos malades au plus vous étiez payé".

Toutes ces transformations, ces réformes, ont bouleversé le paysage hospitalier en Belgique. On est passé en 25 ans de 350 à 98 hôpitaux en Belgique. Réduction du nombre d’hôpitaux, mais aussi du nombre de lits aigus. Selon Alain De Wever pourtant, il faut augmenter le nombre de lits en soins intensifs, car la population vieillit et souffre de pathologies de plus en plus graves. Des lits supplémentaires sont également nécessaires en gériatrie pour faire le lien avec les maisons de repos et de soins.


►►► À lire aussi : A-t-on fermé trop de lits dans les hôpitaux, comme le dit le docteur Houben sur Facebook ?


Un financement "vraiment à la pathologie"

Au mois de juin dernier, Alain De Wever nous disait : "Je crois qu’il faut rendre les hôpitaux flexibles". Selon lui, le nombre de lits doit dépendre du nombre de pathologies. Et il reprend l’exemple de la crise actuelle, lorsqu’en très peu de temps, les hôpitaux du pays se sont réorganisés pour faire face à la pandémie.

L’expert en soins de santé reconnaissait aussi que le système mis en place dans les années 90 avait mis la pression sur le personnel en favorisant la diminution moyenne de séjour : "Mais, c’était aussi une demande des malades de rester le moins longtemps possible à l’hôpital".

Pour l’avenir, il était persuadé qu’il fallait à nouveau réformer le financement des hôpitaux. "Mais cette fois-ci, allons-y […] Il faut vraiment trouver une solution de financement à la pathologie". Ce système permettrait à tous les hôpitaux de recevoir le même forfait (indexé) qui correspondrait au prix de revient moyen de la pathologie en y incluant tout : les heures d’infirmières, les honoraires des médecins, les médicaments et on y ajoute les critères de qualité que sont la mortalité, la durée moyenne de séjour, l’hygiène hospitalière, le taux de réadmission, etc. L’hospitalisation de jour et l’hospitalisation à domicile sont d’autres pistes qu’il faudrait favoriser, soutenait-il.

Réinventer l’eau chaude

Cela fait des années que l’on parle de réforme du système actuel de financement des hôpitaux, "mais on est toujours bloqué", observe Paul d’Otreppe, président de la BAHM. La raison, selon cet expert, c’est "parce qu’on essaye de construire le système des pathologies sur l’histoire ou la façon de travailler des acteurs d’aujourd’hui".

Autour de nous, cela fait des années que l’Allemagne, la France, la Suisse, etc. ont opté pour un modèle de financement basé sur la pathologie. "Si plutôt que de réinventer l’eau chaude, on copie ce qui est fait autre part, est-ce qu’on ne pourrait pas gagner du temps ?", s’interroge le président de la BAHM qui estime aussi que ce changement ferait peur, notamment en raison de la perte d’acquis. Exemple : "Pourquoi certains actes sont payés 10 fois le prix du même acte dans un autre hôpital. Ça, ce n’est pas possible. Ou pourquoi certaines spécialités médicales sont payées 10 fois le prix d’autres spécialités. Ça n’est pas possible non plus. Et donc, il y aura certainement un rééquilibrage. Et si vous n’acceptez pas ce rééquilibrage, la facture explose".

La crise sanitaire a servi de révélateur

© RTBF

A la Mutualité chrétienne (MC), la vice-présidente, Elisabeth Degryse, constate que la crise sanitaire actuelle a mis en lumière et exacerbé une série de choses.


►►► : La santé financière des hôpitaux belges préoccupante avant l’épidémie de Coronavirus

►►► : L’épidémie de Covid-19 va coûter beaucoup d’argent aux hôpitaux : comment l’expliquer ?


Elle rappelle que cela fait des années que le système actuel de financement des hôpitaux, appelé système "à l’acte", est dénoncé pour son fonctionnement et son manque de transparence. "Plus on fait de prestations, plus on a des moyens qui rentrent. Plus on fait des prestations avec des suppléments d’honoraires, plus on a des moyens qui rentrent". Avant la pandémie, ce système était opaque, estime-t-elle, et notamment les suppléments d’honoraires des médecins, indispensables pour les hôpitaux qui se financent sur les piliers ci-dessous.

La vice-présidente de la MC nous dit que le discours des hôpitaux a toujours consisté à dire : "Si on n’a pas de suppléments d’honoraires on ne tient pas la route et nos chiffres sont dans le rouge".

Les rapports MAHA (Model for Automatic Hospital Analyses) de Belfius réalisent chaque année des analyses financières du secteur hospitalier. Dans le dernier Maha 2020 (analyse des comptes annuels 2019), les experts constatent : "La situation financière des hôpitaux belges était déjà préoccupante avant la crise du coronavirus. Cette fragilité financière les empêche aujourd’hui de faire face aux conséquences budgétaires de la Covid-19. Des réformes structurelles de leur financement semblent donc incontournables pour préserver leur bon fonctionnement". L’étude montre ainsi que sur les 87 hôpitaux généraux étudiés, un tiers est déficitaire et "sur ces 87 hôpitaux, 17 seulement ont un résultat courant de plus de 2% du chiffre d’affaires, niveau considéré comme un critère de santé financière".

Philippe Leroy, directeur général du CHU Saint-Pierre, observe que lorsqu’à peu près la moitié des hôpitaux du pays sont dans le rouge et que ceux qui sont dans le vert le sont de très peu : "Pour moi c’est un signe d’un sous-financement structurel du secteur. Et ce secteur il ne vit que grâce au financement via les pouvoirs publics (BMF + honoraires des médecins, ndlr). Il y a quelques rentrées financières qui sont indépendantes des pouvoirs publics, mais c’est anecdotique".

La situation est structurellement mauvaise et cela a un impact en cascade, observe Philippe Leroy. Car, explique-t-il, dans une entreprise en difficulté il s’installe une ambiance morose et stressante et cela percole partout dans l’organisation. "Parce que quand vous êtes en difficulté, vous n’avez pas d’argent. Donc, à chaque fois qu’il y a un projet, un investissement à faire, la première chose que l’on va dire aux gens, c’est qu’il n’y a pas d’argent et cela va toujours être suspect. Année après année, ce sont des conditions et un environnement qui font que les personnes se découragent, voire perdent un peu le sens qu’ils attachaient à leur métier". Le directeur général du CHU Saint-Pierre rappelle qu’il y avait déjà avant la crise du Covid-19, un sentiment d’abattement et de perte de sens dans le personnel hospitalier, spécialement au niveau du personnel soignant. "Je pense que ces 2 sujets sont très liés".

C’est complètement le black-out

Les suppléments d’honoraires compensent le financement au sein de chaque hôpital. Comment ? "C’est complètement le black-out", répond Elisabeth Degryse. Elle ajoute : "On dénonce depuis des années qu’au final celui qui paye la facture, c’est le patient. Puisque, régulièrement, la première question d’un médecin dans un hôpital c’est : est-ce que vous avez une assurance hospitalisation ? Beaucoup de Belges sont couverts par une assurance hospitalisation, qu’elle soit prise à titre privé ou payé par l’employeur. Et donc régulièrement, la réponse est oui."

"Et la deuxième question est : et elle couvre combien de pourcents ? Et dès lors le médecin facture à hauteur du nombre de pourcents remboursés par l’assurance hospitalisation, dans la majorité des cas. Qu’est-ce qui se passe au final, c’est la société d’assurance qui à la fin de l’année voit que ces prestations ont augmenté et qui augmente les primes. Donc finalement, c’est toujours le patient qui paye".

Selon elle, la crise a mis cela en lumière. Car sans prestations – hors Covid-19 – dans les hôpitaux lors de la première vague, les hôpitaux se sont retrouvés sans rentrées financières. "Et donc là, tout à coup, tout le monde à découvert le pot aux roses et la difficulté de ce financement à l’acte."

Les failles du système

Jean-Pascal Labille, secrétaire général de Solidaris tire la même conclusion. La crise sanitaire "a donné un fameux coup de projecteur sur les failles". Des failles systémiques du système de financement.

"C’est un système basé sur un modèle de médecine libérale, productiviste, financé à l’acte, explique-t-il. Quand il n’y a plus d’acte, il n’y a plus de financement. Et donc, on s’est rendu compte à un moment donné que l’hôpital n’a pas su fonctionner puisqu’il y avait les mesures sanitaires qui s’imposaient."

Conséquence : il y a eu des crises de trésorerie à court terme qui ont été très importantes dans les hôpitaux suite à la chute des activités – hors Covid-19.

Des mesures de soutien

Au mois de mars dernier, les autorités annonçaient un premier plan de soutien d’un milliard d’euros aux hôpitaux généraux et psychiatriques pour couvrir l’impact de la crise. Ce montant a depuis lors été doublé, soit un total de 2 milliards d’euros.

"L’argent est là, mais il n’arrive plus à l’hôpital"

Concernant le plan de soutien, Jean Hermesse, expert en soins de santé, précise qu’il ne s’agit pas ici d’une dépense supplémentaire, mais bien d’avances accordées aux hôpitaux et "qui ont été calculées sur base de ce que chaque hôpital percevait avant comme honoraires, du pourcentage qu’il lui revenait pour financer l’hôpital. Donc ce n’est pas une dépense supplémentaire, puisque normalement ces moyens entraient dans l’hôpital via les honoraires. Là, on n’a plus rien remboursé, donc l’I.N.A.M.I. fait une économie. L’argent est là, mais il n’arrive plus à l’hôpital".

Il a donc fallu trouver une solution pour faire parvenir cet argent et éviter des faillites en garantissant le financement des hôpitaux, explique l’expert. Mais la crise, à nouveau, a mis en lumière l’opacité autour des rétrocessions des médecins. Ce que Jean Hermesse considère comme une faiblesse et "qui incite à imaginer un autre système de financement des hôpitaux".

"Un système inflationniste"

Pour Jean Hermesse, le financement des hôpitaux est un "système inflationniste par essence". Autrement dit, le financement actuel pousse à la croissance des activités.

Le Budget des Moyens Financiers, le BMF, l’une des 5 sources de financement des hôpitaux, est fixé chaque année et il est ensuite réparti entre les hôpitaux en fonction de leurs activités. Plus l’établissement aura d’admissions, plus importants seront les moyens. Les admissions sont encodées par les hôpitaux en fonction d’un classement international des pathologies qui permet de déterminer les besoins nécessaires et le montant auquel l’hôpital à droit (pour chaque admission) dans l’enveloppe fermée qu’est le BMF.

"Ce système incite à la production et à la croissance", explique l’expert en soins de santé, et cela pour éviter de recevoir une part moins importante du BMF. "Vous avez donc un stress permanent dans nos hôpitaux qui avec les indicateurs (nombre d’admissions en hausse ou en baisse, ndlr) et les conseils d’administration qui les examinent tous les mois, une pression à la productivité".

Exemples de fonctionnement

Pour bien comprendre le problème du financement des hôpitaux, nous retournons au CHU Saint-Pierre. Philippe Leroy, le directeur général nous donne deux exemples parlants :

"Si vous avez mal à la gorge, normalement vous devez aller voir votre médecin généraliste. Cela coûte moins cher à la société que de venir aux urgences. Eh bien, si vous venez aux urgences, vous faites gagner de l’argent à l’hôpital. Tout le monde est content avec un système qui ne fonctionne pas comme il faut."

"Vous multipliez cet exemple-là et on a l’engorgement des salles d’urgence qui arrange, d’un point de vue financier, bien des hôpitaux. Parce que, pour chaque visite aux urgences on est payé, alors que d’un point de vue de la santé publique et de l’organisation des soins ce n’est pas une bonne chose."

On remplit nos lits, ça nous fait des séjours, ça nous fait de l’argent

Autre exemple, plus complexe. La prise en charge des fins de vie. "Un patient qui est transféré de sa maison de repos pour mourir à l’hôpital, ce qui est extrêmement courant comme fonctionnement, d’un point de vue santé publique, ce n’est pas une bonne chose. Il n’y a rien qui dit que c’est mieux de mourir à l’hôpital que dans sa maison de repos. C’est probablement une fin de vie plus médicalisée, avec moins de visites et de temps de présence, mais c’est comme ça que ça se passe aujourd’hui."

Ce fonctionnement coûte extrêmement cher, détaille le directeur général. Et de souhaiter une autre organisation pour maintenir ces patients dans leur environnement avec leurs proches et avec des soins de confort. Cette solution serait mieux pour le patient et coûte moins cher à la société. "Mais le financement actuel ne nous pousse pas à faire ça. On remplit nos lits, ça nous fait des séjours, ça nous fait de l’argent", dit-il.

Ce directeur d’hôpital exprime ici le souhait qu’une réflexion se fasse, au-delà du mécanisme actuel, pour que l’on trouve un système qui pousse à faire ce qui est juste pour le patient. "Or, aujourd’hui, quand on fait quelque chose qui est juste pour le patient, on fait perdre de l’argent aux hôpitaux ou aux médecins. […] Personne ne réfléchit si c’est bien, adéquat ou adapté."

Notons qu’une réforme du financement des hôpitaux a déjà été entamée par la précédente ministre fédérale de la Santé, Maggie De Block (Open Vld), basée sur un forfait en fonction de la pathologie (BMF + honoraires). "Mais avec ça, on ne maîtrise pas le nombre d’admissions", observe l’expert en soins de santé, Jean Hermesse.

Les réseaux hospitaliers ou monter l’Everest par la face nord

Un nouveau paysage hospitalier se met en place depuis quelques années à l’initiative de Maggie De Block. L’objectif était que la Belgique soit composée de 25 réseaux hospitaliers "locorégionaux", 13 en Flandre, 8 en Wallonie et 4 à Bruxelles en janvier 2020 et d'"amener davantage de qualité et d’efficience des soins".


►►► A lire aussi : Mise en réseau des hôpitaux : jusqu’où faut-il aller ?


Pour Alain De Wever, le regroupement des hôpitaux est une bonne chose. "Il faut des réseaux hospitaliers", disait-il. Mais il était aussi conscient des difficultés que cela pouvait susciter. Et notamment une différence entre le sud et le nord du pays.

"Depuis 20 ans, en Flandre, des hôpitaux publics et privés ont fusionné. Des regroupements régionaux ont eu lieu." En Wallonie, il y a une séparation très forte entre hôpitaux publics et privés et il y avait des accords basés sur les universités. "Les Wallons raisonnent par réseaux historiques". "Maintenant on leur impose des accords régionaux. C’est très difficile". Selon lui, Maggie De Block aurait pu renforcer les réseaux historiques existants.

Et cette réforme suscite toujours des inquiétudes, comme on a pu le constater au CHU Saint-Pierre le 4 juin dernier.

"On est le seul pays au monde à avoir fait les réseaux avant le financement", observe Paul d’Otreppe, président de l’Association Belge des Directeurs d’Hôpitaux. Selon lui, tous les pays qui sont passés au financement par pathologie ont eu besoin de se mettre en réseaux pour rassembler les pathologies et avoir des tailles critiques suffisantes.

"Le réseau est une conséquence des financements. Le réseau sans financement est très compliqué, c’est comme la voiture sans l’essence. Et ce n’est pas seulement les réseaux… C’est l’intégration des acteurs, allant des universités, de la deuxième ligne, la première ligne. C’est l’intégration de toute la structure est indispensable pour pouvoir répondre au fait que vous travaillez ensemble pour un système de soins de santé".

Le problème aujourd’hui, selon cet expert, est que nous travaillons à l’envers en Belgique. "Les Français nous ont dit : 'Les Belges vous êtes drôles, vous êtes les seuls qui montez l’Everest par la face nord. Tout le monde commence par l’autre côté'.Paul d’Otreppe évoque alors l’Allemagne qui utilise depuis 15 ans le financement par forfait et n’est toujours pas passée en réseau.

Après ces entretiens, force est de constater que tous ces acteurs sont d’accord sur la nécessité d’une réforme du financement des hôpitaux. Le financement à l’acte et sa complexité ne semblent plus convaincre grand monde, en tout cas, pas sous sa forme actuelle. Ce constat est d’ailleurs répété depuis des années. Les conséquences sur les hôpitaux et le personnel ne sont plus un secret non plus. Politiques, organismes et institutions ne sont pas encore sortis de la crise sanitaire, mais une réforme de cet énorme paquebot que sont les soins de santé est vraiment attendue sur le terrain.