Le paysage hospitalier belge

Alain De Wever
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Repenser l’hôpital pour permettre à la fois une diminution des dépenses mais aussi des soins plus adaptés aux besoins d'aujourd'hui, tel est l’objet d’une large réflexion qui devrait se concrétiser par une nouvelle loi. Pour Alain De Wever, ancien directeur d’hôpitaux, l’essentiel est d’intégrer l’hôpital à la cité, de le faire sortir de sa tour d'ivoire.

L’hôpital, né de la solidarité caritative des temps très lointains, s’est développé, d’abord, comme un refuge hospitalier à travers l’antiquité et le Moyen-Age. Lieu de rencontre des pauvres, orphelins, femmes abandonnées, invalides et malades, il est resté pendant des siècles ce havre de paix où gîte et couvert étaient offerts par une sécurité sociale religieuse et basée sur la charité et l’entraide.

Une évolution dictée par les moyens financiers

Ce n’est qu’après la révolution française que devenu institution publique il s’est professionnalisé par l’apport des découvertes des sciences médicales et des acteurs médicaux (anesthésie, antisepsie, bactériologie, chirurgie, etc.). Le XIXème siècle l’a consacré comme un instrument fondamental des soins passant d’un rôle de solidarité passive à celui d’un rôle actif de dispensation de soins médicaux et paramédicaux. Il est également devenu l’outil de travail de la médecine spécialisée et de la chirurgie. Son développement au cours du XXème siècle lié à l’avènement de la sécurité sociale et par conséquent de la prise en charge des soins hospitaliers par le secteur public et surtout les cotisations des travailleurs et des employeurs est illustré par la construction dans notre pays de nombreux établissements rivalisant de modernité et d’équipements médicotechniques efficaces. L’hôpital va devenir le sommet de la pyramide des soins se multipliant et grandissant en offrant progressivement des soins de qualité non seulement aux malades hospitalisés mais aussi aux patients ambulatoires.

Cette croissance va conduire non seulement à une amélioration importante de la durée mais surtout de la qualité de la vie mais aussi à une hausse des dépenses publiques et privées qui va progressivement se révéler trop importante en période de réduction de la croissance économique liée au choc pétrolier des années ’70.

Des mesures importantes vont être prises d’abord pour la maîtrise et ensuite la réduction du nombre de lits mais aussi pour la diminution quantitative du nombre d’hôpitaux.

Des incitants financiers à la fermeture, aux groupements ou aux fusions hospitalières vont faire l’objet de nombreuses mesures législatives.

Le nombre et l’origine des propriétaires vont se réduire progressivement par la diminution de la croissance des dépenses publiques mais aussi la professionnalisation entrepreneuriale du secteur.

La réforme du financement des séjours hospitaliers mise en œuvre à la fin des années 1980 aux Etats-Unis et en Europe occidentale va mettre progressivement l’accent sur la performance hospitalière en fonction du diagnostic et de la thérapeutique plutôt que sur le taux d’occupation et le nombre de journées réalisées annuellement. La Belgique sera pionnière dans ce domaine.

Un autre hôpital

Ce nouveau concept hospitalier a été la base de la modification de la définition de l’hôpital dans la loi belge sur les hôpitaux.

L’article 2 de la loi se décline comme suit : " Les établissements de soins de santé où des examens et où des traitements spécifiques de médecine spécialisée, relevant de la médecine, de la chirurgie et éventuellement de l’obstétrique peuvent être effectués ou appliqués à tout moment dans un contexte pluridisciplinaire, dans les conditions de soins et les cadres médical, médicotechnique, paramédical et logistique requis et appropriés, pour ou à des personnes qui y sont admises et peuvent y séjourner, parce que leur état de santé exige cet ensemble de soins afin de traiter ou soulager la maladie, de rétablir ou d’améliorer l’état de santé ou de stabiliser les lésions dans les plus brefs délais.

Cette définition met bien en évidence la transformation du rôle de l’hôpital vers la médecine spécialisée comprenant obligatoirement de la médecine et de la chirurgie et éventuellement une autre discipline dans un établissement qui va comprendre au moins 150 lits et des services comme la radiologie, le laboratoire de biologie clinique, la revalidation et l’anesthésiologie.

Le contexte multidisciplinaire démontre la volonté du travail en équipe loin de l’exercice isolé d’une médecine exclusive en dehors de toute concertation médicale et paramédicale et de toute continuité des soins.

Les conditions de cadre médical, médicotechnique paramédical et logistique requis et appropriés soulignent la volonté du législateur d’intégrer dans l’hôpital des professionnels en qualité et nombre suffisant pour assurer les soins.

Ce n’est en réalité qu’à partir de 1986 (A.R. 407) que la loi a reconnu la présence officielle du médecin au sein de l’hôpital en lui confiant des missions précises et en l’intégrant à l’organigramme hospitalier définissant ainsi ses relations avec le pouvoir gestionnaire et la direction mais aussi sa collaboration structurée par l’entremise du Conseil Médical et du médecin-chef.

Enfin, la nouvelle loi a ouvert officiellement l’hôpital aux patients ambulants qui ne doivent plus passer la nuit à l’hôpital mais peuvent fréquenter les consultations, les services médico-techniques en hôpital de jour afin d’être traités et de voir leur état de santé progresser favorablement sans que l’hôpital n’ait l’obligation d’un résultat lié à la guérison totale mais bien un devoir d’amélioration, de soulagement ou de stabilisation des lésions.

La réalité d’aujourd’hui

Aujourd’hui environ 71,6% des lits sont privés (ASBL) (Universités libres, Congrégations, Mutuelles, médecins, etc.) et 28,4% sont publics (Intercommunales et structures apparentées).

Des regroupements entre privés et publics ont été également réalisés et donnent parfois naissance à des structures mixtes.

Certaines villes ou provinces ont ou vont réaliser des regroupements complets sous un pouvoir unique (Courtrai, Tournai, Anvers, province du Luxembourg, etc.)

De nos jours, l’hôpital est, de plus en plus, remis en question par le public qui conteste les séjours et leur durée et, de plus en plus, les performances et les résultats. Les médecins de famille et les partisans des soins à domicile se joignent souvent aux critiques en mettant en évidence les soins de première ligne.

Que dire, en plus, des autorités publiques et des mutualités qui contestent les dépenses et comparent les coûts des pathologies dans les différents hôpitaux pour en faire des classements qualitatifs contestables et aléatoires.

Dans le domaine du financement de l’hôpital de nombreux mécanismes ont été instaurés par le SPF Santé Publique pour favoriser la réduction de la durée du séjour hospitalier et pénaliser les hôpitaux non performants en matière de dépassement de la durée moyenne de séjour nationale par pathologie.

En 2002, chaque lit hospitalier a dû être justifié en fonction de cette donnée et en cas de non justification n’a plus été financé malgré le fait d’être agréé.

La Belgique a donc compté de nombreux lits agréés mais dont le financement a été progressivement supprimé impliquant la fermeture inéluctable de ces lits potentiellement occupés sans justification.

Depuis 1986 plus de 25.000 lits aigus ont été fermés par ces différentes décisions politiques basées sur la réalité de la diminution de la durée moyenne de séjour et la transformation des pathologies et de leurs thérapeutiques.

La diminution du recours à la chirurgie, la croissance des techniques moins invasives, la diminution des séjours de maternité et l’accroissement de la performance hospitalière continuent à accentuer ce phénomène qui entraîne des fermetures, des regroupements et des fusions d’hôpitaux dont le nombre est passé de 350 à 98 hôpitaux aigus en 25 ans.

Le patient au centre de toute politique

Il est évident que la réduction de la durée du séjour hospitalier a ses limites tant quantitatives que qualitatives. Elle n’est pas encore définitivement atteinte et l’accroissement de l’hospitalisation gériatrique va à son encontre. Seul le transfert vers l’hospitalisation de jour chirurgicale et non chirurgicale peut la favoriser.

L’hôpital se doit de réagir et doit maintenir sa place indispensable et originale dans les structures sanitaires.

Il faut qu’il évolue et s’adapte aux nouvelles exigences de tous mais avant tout à la modernité des sciences médicales et aux exigences d’une gestion globale de la maladie garante du maintien en bonne santé de l’homme et de son intégrité physique, sociale et mentale.

Dans une politique de la santé le patient doit rester central et être l’objet principal de la continuité des soins qui va de la naissance à l’issue fatale incontournable en passant par le style de vie, la prévention, le diagnostic, la thérapeutique et souvent la chronicité de la pathologie.

Le patient ne peut pas faire l’objet des intérêts et convoitises particulières des groupes professionnels et infrastructures sanitaires spécifiques.

Il faut reconnaître que le découpage vertical de l’attribution des budgets de l’assurance maladie entre les professionnels et les institutions ne favorise pas une vue horizontale globale d’une pathologie.

Pour réaliser ces transformations, l’hôpital doit se métamorphoser et quitter son piédestal. Il doit réintégrer la vie de la cité et les structures de soins de première ligne en travaillant non en rivalité mais en collaboration avec celles-ci.

Il est de plus en plus fréquent de voir les services d’urgence hospitaliers confiés à des généralistes spécialisés pour ce qui concerne le premier tri diagnostique. Cette mise en valeur du rôle du généraliste hospitalier permet, d’abord, de répondre à toutes les sollicitations des patients sans nécessairement entrer directement dans une spirale technique inflationniste de médecine spécialisée.

La relation avec le médecin traitant du patient, s’il existe, en sera d’autant plus sauvegardée si elle s’inscrit dans l’organisation des services de garde extrahospitaliers confiés aux cercles de généralistes.

Les moyens informatiques et de télécommunications actuels organisent le transfert d’une information fiable entre les intervenants. La consultation du dossier médical hospitalier en temps réel par le médecin de famille se développe dans plusieurs régions et permet une communication optimale mais le développement de l’informatique hospitalière dans tous les domaines a pris un retard considérable sur l’informatisation des entreprises causant une grande part du relatif manque de productivité des entreprises hospitalières.

L’hôpital doit développer les soins ambulatoires (hôpital de jour, consultations et services médicotechniques) et s’intéresser à l’hospitalisation à domicile dans le but de favoriser la continuité des soins.

Il devra faire face au défi du nouveau financement qui tiendra compte du prix de revient par pathologie intégrant le budget des moyens financiers, le forfait pharmaceutique et tout ou partie des honoraires médicaux.

Alain De Wever, Professeur Ordinaire Emérite à l’U.L.B.

Ancien médecin directeur des hôpitaux universitaires Brugmann et Erasme, Alain De Wever est gérant d’une société de consultance spécialisée en conseils pour les hôpitaux et les sociétés pharmaceutiques. Il a également été conseiller aux cabinets des ministres des affaires sociales Philippe Busquin et Philippe Moureaux.

 

 

 

 

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