Le succès secret de l'Obamacare

La plupart des gens de l’establishment de Washington se sont moqués de la promesse d’économies sur les coûts. L’attitude qui prévalait là-bas voulait que la réforme n’était pas réelle tant que les petites gens ne souffrent pas ; des économies sérieuses sont censées venir de choses comme le fait de relever l’âge de Medicare (ce qui d’après une étude récente du Congressional Budget Office ne permettrait quasi aucune économie) et de renvoyer des millions d’Américains de Medicaid.

C’est vrai, une lettre signée en 2011 par des centaines d’économistes de la santé et du monde du travail mettaient en avant le fait que "l’Affordable Care Act contenait essentiellement toutes les clauses pour contenir les coûts que les analystes politiques considèrent efficaces en réduisant le taux des dépenses médicales". Mais des points de vue comme ceux-ci furent ignorés.

Comment ça se passe ? Comme chacun sait, les échanges de données de santé ont eu du mal à démarrer, mais un grand nombre, même si ce n’est pas le cas de toutes, des mesures de maîtrise des coûts ont démarré. Est-ce que le changement de cap a eu lieu ?

A la surprise générale, la réponse est oui. En fait, le ralentissement des coûts de santé est spectaculaire.

Bien, passons aux réserves obligatoires. Tout d’abord, nous ne savons pas combien de temps vont durer les bonnes nouvelles. Les coûts de santé aux Etats-Unis ont ralenti de manière spectaculaire dans les années 1990 (mais pas autant qu’en ce moment), probablement grâce à l’augmentation des organisations de maintenance de la santé, mais l’augmentation des coûts reprit après 2000.

Ensuite, l’on ne sait pas vraiment dans quelle mesure l’Affordable Care Act est responsable des bonnes nouvelles. Pourtant, les faits sont frappants. Depuis 2010, lorsque la loi est passée, les dépenses réelles de santé par habitant – c’est-à-dire les dépenses totales en tenant compte de l’inflation générale et de la croissance de la population – ont augmenté trois fois moins vite que sa moyenne sur le long terme. Les dépenses réelles pour chaque bénéficiaire de Medicare n’ont pas augmenté du tout ; les dépenses réelles par allocataire de Medicaid ont en fait légèrement baissé.

Qu’est ce qui pourrait expliquer cette bonne nouvelle ? Une réponse évidente serait l’économie toujours déprimée, qui pourrait faire que les gens se passent de soins médicaux onéreux. Mais cette explication pose de multiples problèmes. Tout d’abord, l’économie est stabilisée depuis 2010, même si la relance a été plutôt faible, pourtant les coûts de la santé ont continué à baisser. D’autre part, il est difficile de voir pourquoi une économie faible aurait plus d’influence pour réduire le prix des services de santé que celle qu’elle a sur une inflation générale. Enfin, les dépenses de Medicare ne devraient pas être touchées par la faiblesse de l’économie, pourtant elles ont ralenti de façon encore plus spectaculaire que celles du secteur privé.

Une histoire de meilleure qualité se concentre sur ce qui semble être le déclin de certaines innovations médicales – en particulier l’absence d’un nouveau médicament ultra populaire, même avec les médicaments qui n’ont plus de brevet et qui sont remplacés par des marques génériques et moins chères. C’est un véritable phénomène ; voilà, en fait, la véritable raison pour laquelle le programme de médicament de Medicare a fini par coûter moins que ce qui avait été prévu à l’origine. Mais étant donné que les médicaments ne représentent que 10 pourcent des dépenses de santé, il nous faut chercher une autre explication.

Quels sont donc les aspects de l’Obamacare qui peuvent faire que les dépenses de santé chutent ? Une réponse claire c’est que la réduction des "trop payés" de Medicare stipulée par la loi – surtout une réduction des subventions des assureurs privés qui proposent des Medicare Advantage Plans, mais également des coupes dans les paiements de certains fournisseurs. Une autre source moins sûre mais probable d’économie implique des changements dans la façon dont Medicare paie ses services. Aujourd’hui, le programme pénalise les hôpitaux si un grand nombre de leurs patients finissent par être hospitalisés à nouveau peu de temps après être sortis – un indicateur de soins médiocres – et les taux de réadmission ont, en fait, chuté de manière substantielle. Medicare encourage également une évolution passant d’un système de rémunération à l’acte, dans lequel les médecins et les hôpitaux sont payés à l’acte, vers un système de soins plus responsable, dans lequel les organisations de santé sont récompensées pour leurs bons résultats généraux, avec une amélioration de leur prise en charge tout en contrôlant leurs dépenses.

De plus, les preuves selon lesquelles les économies réalisées par Medicare "débordent" sur le reste du système de santé sont bien là – c’est-à-dire que lorsque Medicare parvient à ralentir l’augmentation des coûts, l’assurance privée devient meilleur marché également. Et les économies les plus importantes pourraient bien ne pas être encore arrivées. Le groupe ayant le pouvoir d’imposer des mesures de baisse des coûts appelé Independent Payment Advisory Board (que le Congrès peut outrepasser) si les dépenses de Medicare dépassent leur cible, n’a pas encore été établi, d’une part parce que l’on a la quasi-certitude que chaque rendez-vous de ce comité aurait été torpillé par des républicains criant aux "commissions vie ou mort". Aujourd’hui que ce côté obstruction a été réformé, le comité peut reprendre vie.

En bref, les nouvelles quant aux dépenses de santé sont remarquablement bonnes. L’on n’entendra peut parler de cette bonne nouvelle jusqu’à ce que, et à moins que, le site de l’Obamacare ne soit réparé. Mais sous la surface, la réforme de la santé commence à prendre l’apparence d’un succès encore plus important que ce à quoi s’attendaient même ses plus ardents défenseurs.

Paul Krugman

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