Les réalités de la réforme de santé

La réforme de santé est la réalisation qui restera comme la signature de la présidence Obama. Il s’agit de l’extension la plus importante du filet de sécurité sociale depuis la mise en place de Medicare dans les années 1960. Elle atteint plus ou moins son but – un accès à une assurance santé pour tous les Américains – que les progressistes ont tenté d’atteindre depuis trois générations. Et les résultats sont impressionnants, avec le pourcentage d’Américains non assurés qui a atteint des taux historiquement bas.

Pourtant, l’Obamacare est ce que les ingénieurs appelleraient un bidouillage : un dispositif assez maladroit et un peu embarrassé avec beaucoup de pièces qui bougent. Cela le rend plus cher que ce qu’il devrait être et c’est probablement la raison pour laquelle un certain nombre de gens passent à travers les mailles du filet.

La question pour les progressistes – une question désormais centrale pour la primaire démocrate – est de savoir si ces défauts signifient que l’on devrait revoir leur plus grand succès politique depuis plus d’un demi-siècle, et tenter de faire quelque chose de mieux.

Comme vous pouvez l’imaginer, ma réponse est qu’ils ne devraient pas le faire, qu’ils devraient chercher à améliorer progressivement le système de santé (que l’on ramène l’option publique) et qu’ils se concentrent sur les autres problèmes – c’est-à-dire que Bernie Sanders a tort là-dessus et Hillary Clinton a raison. Mais le plus important c’est que nous devrions penser clairement à la raison pour laquelle la réforme ressemble à ce qu’elle est.

Si l’on pouvait démarrer du début, beaucoup, et sans doute la plupart, des économistes de la santé recommanderaient un payeur unique, un programme à la Medicare qui couvrirait tout le monde. Mais un payeur unique n’était pas un but atteignable politiquement parlant en Amérique, pour trois raisons importantes qui ne vont pas disparaître.

Premièrement, que ça plaise ou non, les acteurs actuels ont beaucoup de pouvoir. Les assureurs privés ont joué un rôle majeur dans la mise à mort de la réforme de santé du début des années 1990, donc cette fois-ci, les gens derrière la réforme ont opté pour un système qui préservait leur rôle et qui leur donnait beaucoup de nouveaux clients.

Deuxièmement, un payeur unique aurait requis beaucoup d’impôts sur le revenu supplémentaires – et il s’agirait d’impôts pour la classe moyenne, pas simplement les gens riches. Il est vrai qu’une augmentation des impôts serait compensée par une forte réduction ou même l’élimination des prémiums des assurances privées, mais il serait difficile de rendre cela attractif pour le grand public, notamment si l’on considère la cohorte de mauvaises informations qui, on le sait, dominerait les ondes.

Enfin, et je pense que c’est le plus important, passer à un payeur unique imposerait beaucoup de grands changements à des dizaines de millions de familles qui ont actuellement une bonne couverture grâce à leur employeur. L’on pourrait dire qu’ils finiraient dans une situation aussi favorable, et cela pourrait bien être le cas pour la plupart des gens – mais pas pour ceux qui ont des assurances particulièrement bonnes. Mais faire entendre cela à des électeurs serait une tâche très ardue. Ce que cela signifie, ainsi qu’Harold Pollack, un expert en politique de la santé, l’indique, c’est qu’un système de payeur unique, simple et direct ne va tout simplement pas se produire. Même si l’on imagine un tremblement de terre politique qui éliminerait tout pouvoir du secteur des assurances et toute objection à des impôts plus élevés, l’on aurait toujours à protéger les intérêts des travailleurs avec une couverture meilleure que la moyenne, ce qui, en pratique, reviendrait à rendre ce payeur unique, à l’américaine, presque autant bidouillé que l’Obamacare.

Ce qui m’amène à l’Affordable Care Act, qui a été fait pour contourner ces obstacles. Elle a pris soin de préserver et même d’agrandir le rôle des assureurs privés. Ses mesures pour couvrir les non assurés reposent sur un mélange de réglementations et de subventions, plutôt qu’une simple extension des programmes du gouvernement, de telle façon que les coûts budgétaires sont limités – et peuvent, en fait, être couverts sans relever les impôts de la classe moyenne. Peut-être que le point crucial, c’est que cette loi laisse intactes les assurances basées sur l’employeur, de telle façon que la grande majorité des Américains n’a pas connu de grand changement, en fait aucun changement dans leur façon de vivre leur système de santé.

Même ainsi, réussir cette réforme a été très compliqué : les démocrates l’ont tout juste faite passer durant la brève période au cours de laquelle ils avaient le contrôle du Congrès. Y a-t-il la moindre possibilité réaliste qu’une refonte drastique puisse avoir lieu rapidement – disons dans les huit prochaines années ? Non.

L’on pourrait arguer que cela vaut la peine d’essayer. Mais en politique, comme dans la vie, il faut faire des compromis.

Il existe un grand nombre de choses sur l’agenda des progressistes, que cela soit une politique efficace à propos du changement climatique, ou le fait de rendre les études supérieures abordables ou encore de redonner un peu de pouvoir d’achat perdu aux travailleurs. Progresser sur l’une de ces choses sera une tâche difficile, même si les démocrates détiennent la Maison Blanche et, moins probable, même s’ils reprennent le contrôle du Sénat. En effet, la marge de manœuvre sera limitée même si un parti républicain post Trump s’éloigne de l’opposition digne d’une politique de la terre brûlée qu’il a opposée au Président Barack Obama.

Les progressistes doivent donc établir leurs priorités. Et au vu de ce tableau, il est vraiment difficile de voir pourquoi il serait sensé de dépenser un capital politique sur une tentative digne de Don Quichotte de rejouer non un échec politique, mais une réforme de santé qui est leur victoire la plus éclatante depuis de nombreuses années.

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