Le génie très stable de l'Obamacare

Paul Krugman
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Les premières pages restent dominées par les 130 000 scandales environ qui minent l’administration Trump. Mais les sondages suggèrent que l’ignoble parfum de corruption, aussi intense soit-il, n’est pas prêt de dominer les élections de mi-mandat. Le problème le plus important pour les électeurs apparemment, c’est la couverture santé.

Et vous savez quoi ? Les électeurs ont raison. Si les républicains gardent le contrôle des deux chambres au Congrès, l’on peut prédire sans trop de risques qu’ils tenteront à nouveau d’abroger l’Obamacare, privant ainsi 25 à 30 millions d’Américains de leur couverture santé. Pourquoi ? Parce que leurs tentatives de sabotage du programme ne cessent d’échouer et que le temps presse.

Je ne dis pas que le sabotage a été un échec complet. L’administration Trump a réussi à faire grimper les premiums des assurances très haut – et oui, je dis bien "a réussi" parce que tel était bien son but.

Les inscriptions sur les sites d’échanges de l’Affordable Care Act (ACA) ont également baissé depuis 2016 – quasiment l’intégralité des baisses d’inscriptions a lieu dans les endroits où c’est l’administration Trump qui s’occupe des échanges, plutôt que ceux gérés par les Etats – et le nombre total d’Américains sans assurance santé est remonté, après avoir chuté de manière incroyable sous l’égide du président Barack Obama.

Mais ce qu’espéraient les républicains, et ce sur quoi ils tablaient, c’était une "spirale de la mort" faite d’inscriptions en baisse et d’une flambée des coûts. Et alors que leurs incessantes affirmations selon lesquelles une telle spirale de la mort est en cours ont bel et bien eu un effet – la majorité des gens pense que les échanges s’écroulent – ce n’est pas le cas. En fait, le programme se montre remarquablement stable, si l’on garde à l’esprit qu’il est géré par des gens qui tentent de le faire échouer.

Quel est donc le secret de la stabilité de l’Obamacare ? La réponse, bien que personne ne le croie, c’est que les gens qui ont élaboré le programme étaient extrêmement intelligents. La réalité politique les a forcés à construire une machine à la Rube Goldberg, à savoir un appareil compliqué pour atteindre des buts simples ; tous les experts en santé, progressistes, que je connais auraient été ravis d’étendre Medicare à tout un chacun mais ce n’était tout simplement pas faisable. Mais ils ont réussi à créer un système qui est plutôt robuste aux chocs, y compris le choc d’une Maison Blanche qui veut l’anéantir.

A l’origine, l’Obamacare était censé être un "tabouret à trois pieds". Les assureurs privés avaient l’interdiction de faire de la discrimination basée sur des antécédents médicaux ; les gens avaient l’obligation de souscrire à une assurance minimum – la fameuse "obligation individuelle" – même s’ils étaient en bonne santé à ce moment-là ; et les subventions étaient là pour que l’assurance soit abordable financièrement.

Pourtant, les républicains font de leur mieux pour scier l’un de ces pieds ; avant même d’abroger l’obligation individuelle, ils ont réduit de manière drastique les campagnes d’information et de sensibilisation, afin de décourager les Américains en bonne santé de s’inscrire.

Le résultat c’est que la population qui s’inscrit pour être couverte est à la fois moins nombreuse et plus malade que ce qu’elle aurait dû être, ce qui force les assureurs à augmenter les premiums.

Mais c’est là que les aides interviennent.

Sous l’ACA, les Américains les plus pauvres sont couverts par Medicaid, et les premiums privées n’entrent donc pas en ligne de compte.

Dans le même temps, un grand nombre de ceux qui ont des hauts revenus – jusqu’à 400 pourcent du seuil de pauvreté ou plus que 95 000 dollars pour une famille de quatre – sont éligibles à des aides. C’est 59 pourcent de la population, mais puisqu’un grand nombre de ceux qui ont des revenus élevés sont assurés grâce à leurs employeurs, c’est 83% de ces gens-là qui s’inscrivent pour les échanges. Et elle est là la clef : ces aides ne sont pas fixes. Au contraire, la formule fait que les aides sont suffisamment élevées pour mettre une limite haute au montant des premiums en termes de pourcentage de revenus.

Ce que cela veut dire, c’est que sur les 27 millions d’Américains qui ont gagné une couverture grâce à l’extension de Medicaid ou qui ont souscrit une assurance grâce aux échanges, seuls 2 millions d’entre eux sont vulnérables à des hausses des premiums concoctées par Trump. Cela fait encore beaucoup de gens mais ce n’est pas suffisant pour voir se produire une spirale de la mort. En fait, pour des raisons compliquées (ce "silver-loading" – ne me demandez même pas ce que c’est), les premiums post-aides ont en fait baissé pour un grand nombre de gens.

Et cela laisse les républicains très, très frustrés.

Dès le départ, les républicains ont détesté l’Obamacare, non pas parce qu’ils s’attendaient à ce qu’il échoue, mais bien parce qu’ils craignaient qu’il ne soit un succès, et qu’il démontre ainsi que le gouvernement peut réellement faire des choses qui améliorent la vie des gens. Et leur cauchemar devient peu à peu réalité : bien que cela ait pris beaucoup de temps, l’Affordable Care Act est enfin en train de devenir populaire, et l’inquiétude des gens quant à la volonté des républicains de l’anéantir est en train de devenir un boulet politique important.

Ce que cela signifie, c’est que si les républicains parviennent à conserver le congrès, ils tenteront à nouveau le tout pour le tout pour détruire cette loi – parce qu’ils seront conscients qu’il s’agira de leur dernière chance. En effet, s’ils n’anéantissent pas l’Obamacare bientôt, l’étape suivante sera probablement un programme amélioré qui permettrait à tous les Américains de tous les âges d’accéder à Medicare.

Les électeurs ont donc raison de croire que la couverture santé est un véritable problème pour les élections de mi-mandat. Ce n’est peut-être pas l’enjeu le plus important – l’on pourrait facilement arguer que c’est la survie de la démocratie américaine qui est en jeu. Mais cela reste très important.

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