A la mutualité, les choses changent, la cotisation complémentaire n'est plus une assurance

Du changement pour les affiliés des mutuelles
Du changement pour les affiliés des mutuelles - © Belga

Une nouvelle loi est entrée en application le 1er janvier, la loi du 26 avril 2010. Elle modifie des règles en matière de fonctionnement des mutualités. Les affiliés vont devoir se montrer attentifs.

C'est un des sujets "chauds" de ce début d'année. Le fonctionnement des mutuelles est modifié suite à une loi entrée en vigueur le premier jour de 2012. Pour bien comprendre, il faut d'abord résumer la situation avant et après l'entrée en vigueur du texte.

AVANT

Les mutualités proposaient toute une série de services touchant à la santé dans le sens le plus large: prêt de matériel, langes, prévention, classes vertes, remboursement homéopathie, lunettes, lentilles, kiné etc…. Mais aussi des assurances hospitalisation.

APRES

Elles vont toujours proposer ces même services. Mais ce ne sera plus un produit d’assurance. Si elles veulent faire de l’assurance alors ce sera dans les mêmes conditions que le secteur des assurances et avec les même contraintes, devoirs et obligations.

En d’autres termes, la cotisation payée ne donnera aucune garantie d’obtenir la contrepartie ou le remboursement. Le patient ou l’affilié n’aura pas l’assurance contractuelle d’obtenir l’intervention de la mutuelle. L’intervention ou les remboursements de la mutualité se feront, pour faire simple, "dans les limites des stocks ou moyens disponibles". Autre formule :  quand il n’y a plus, on ne pourra pas dire qu’il y en a encore.

Des risques de ne pas être remboursé?

Car les cotisations payées ne sont pas des primes d’assurance, mais des cotisation forfaitaires. Ce sont des affiliations à une panoplie de services touchant à la santé. De plus la mutualité ne pourra pas faire de segmentation : par exemple faire payer plus aux profils plus risqués, ou refuser certains profils. C’est le principe d’une cotisation à un système de solidarité interne aux affiliés de la mutualité. On compte sur l’autorégulation du secteur car il serait très malvenu qu’une mutualité n’honore pas ses promesses, ou le service. L’affilié ne pourra pas faire un procès à sa mutualité s’il n’a pas pu obtenir le remboursement. Même s’il y a très peu de chances que ce cas se présente.

Ce que dit la loi

Cette cotisation est légalement obligatoire dans l’article 67 de la loi du 26 avril. Pourquoi ? Pour donner un costume juridique à des pratiques existantes en quelques sortes. La loi dit que l’affilié à la mutualité doit être affilié à ces services proposés. Mais la loi précise aussi le côté forfaitaire de la cotisation. Elle définit également qu’il s’agit là d’une affiliation à une panoplie de services dans la limite des moyens disponibles, qu’il ne peut y avoir de profils de risques et que tout le monde paye la même chose.

Auparavant ces cotisations complémentaires étaient statutairement rendues obligatoires par les mutualités. Cette fois la loi s’en charge. Mais ça ne change pas grand-chose car 90% des gens les payaient déjà avant.

Quid si l'affilié ne paye pas?

Et bien, si on ne paye pas la cotisation complémentaire, on ne peut évidemment plus bénéficier des interventions et remboursement de la mutualité pour les services complémentaires. Après 8 trimestres impayés, l’affilié est exclu des services complémentaires.

Mais on n’est pas exclu du système d’assurance obligatoire.  C’est donc, si on résume, obligatoire mais aussi facultatif à la fois. La sanction est ne plus bénéficier des services pour lesquels on ne cotise plus.  La mutualité ne peut, selon l’office de contrôle des mutualités,  exclure un affilié du bénéfice des remboursement des soins de santé s’il  n’a pas payé sa cotisation complémentaire.

Donc : le seul système légalement obligatoire reste l’assurance maladie-invalidité. Celle qui est prévue par la sécurité sociale (INAMI).

Les mutualités restent un vecteur quasiment incontournable entre le patient et l’INAMI. Toute personne qui a droit aux remboursements des soins de santé par l’INAMI gardera ces droits, même s’il ne paye pas la cotisation complémentaires. Mais ça relativise quand même très fort cette nouvelle obligation légale.   Ca les mutualités ne vont pas le crier très fort, car ce sont des revenus en moins pour organiser leur solidarité interne au profit de leurs affiliés.

Autre possibilité

Pour qui ne veut pas payer quoi que ce soit comme service complémentaire il y a la CAAMI.  Où aucune cotisation n’est légalement rendue obligatoire.

En fait la nouvelle loi autorise les même pratiques des mutualités, mais leur enlève le caractère produit d’assurance. La mutualité pourra continuer à offrir des remboursement pour des séjours en hôpital, mais attention, ce ne sera alors qu’en échange d’une cotisation et dans la limite du budget disponible à la mutualité. Si y a plus de sous, plus de remboursement. Gageons que les mutualités n’oseront jamais aller jusqu’à cette faillite de leur engagement solidaire. 

Est-ce que les services proposés par les mutualités vont changer ? C’est possible. Pour proposer toute une série d’interventions non prévues par les assureurs privés en hosîtalisation ou par l’Inami dans le cadre de l’assurance santé obligatoire.  En tout cas l’organisation  des mutualités devra s’adapter….

La cotisation complémentaire c’est un peu la vitrine de la mutualité, une sorte de produit d’appel qui tend à convaincre les affiliés à rejoindre telle ou telle organisation mutualiste. C’est ce qui les différencie. Car les subsides pour frais de fonctionnement sont liés au nombre d’affiliés.

Baudouin Remy

 

 

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