#Investigation : pourquoi les résidents de maison de repos n’ont-ils pas été hospitalisés pendant la première vague du coronavirus ?

Dans cette maison de repos de Messancy, à deux pas de la frontière française, les soignants ont également été choqués par les refus d’hospitalisations. Joëlle Medard, kinésithérapeute, se souvient avec émotion d’un matin déchirant où tous les patients en détresse respiratoire n’allaient pas pouvoir être emmenés en ambulance. "C’était ma tâche du matin : faire le tour des résidents pour établir les bilans respiratoires et les transmettre pour savoir qui il faut hospitaliser. Ce jour-là, il y en avait 4 qui devaient être hospitalisés. J’accueille l’ambulance avec le dossier de la première patiente et on me dit : 'On attend le médecin du SMUR car on ne pourra pas les prendre tous'. Là, rien que d’en parler… Ce n’est pas acceptable. J’avais fait les bilans, je savais bien que ces quatre-là n’étaient pas bien. Et ils n’allaient pas tous partir…"

A Bruxelles, Michel Hanset est médecin généraliste. Il est également médecin coordinateur dans quatre maisons de repos et de soins dont une a été parmi les premières touchées en Belgique. Dès la mi-mars, il a fait face à des refus d’hospitalisation de la part de plusieurs hôpitaux de la capitale. "La première semaine, on a pu hospitaliser tous nos résidents. Par contre, à partir de la deuxième semaine, ça a été galère. Ça a été très compliqué de convaincre les urgentistes, les intensivistes de prendre en charge nos résidents âgés. Le point le plus choquant, c’est que le critère de choix – je te soigne, je ne te soigne pas – était simplement l’âge. C’est extrêmement réducteur et ça a amené des situations dramatiques. C’est un épisode très douloureux."

Selon le médecin, certains de ses résidents en détresse respiratoire n’ont pas reçu les soins adéquats en maison de repos. Ils auraient dû bénéficier d’un apport en oxygène plus important voire d’une intubation. "Je me suis senti mal parce que tout le monde cotise à la sécurité sociale. On peut donc s’attendre à ce que tout le monde soit égal dans la prise en charge mais cela n’a pas été le cas."

Pour l’ex-ministre fédérale, Maggie De Block, il n’y a pas eu de refus d’hospitalisation. "Il y avait des rumeurs. Moi, je dis toujours la même chose. Quand vous pensez que ça a été le cas, il faut porter plainte parce que c’est interdit de refuser de l’aide aux gens qui sont malades. Qu’importe leur âge."

Elle réfute également que toute consigne ait été donnée ou encouragée par les autorités politiques. "Il n’y a jamais eu un message ni du fédéral, ni de mes collègues régionaux disant qu’il ne fallait pas hospitaliser les gens qui en avaient besoin, ni qu’on pouvait refuser les personnes âgées ou handicapées".

Pour l’ex-ministre de la Santé, c’est simple, il n’y a pas eu de refus d’hospitalisation car ils n’avaient pas lieu d’être. Les hôpitaux belges n’ayant jamais atteint la saturation. Elle précise que seul 60% des lits de soins intensifs étaient occupés au pire de la crise.

Sous couvert de l’anonymat, des soignants nous ont néanmoins fait part de ce qu’ils ont constaté sur le terrain en mars et avril dernier. Un infirmier qui effectue des sorties en SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation) explique que le tri se faisait parfois déjà en amont de l’hôpital. "Il arrivait souvent qu’on laisse les personnes âgées sur place. Quand ils étaient déments, quand on pensait qu’on ne pouvait pas faire plus. On était tiraillé car sans le covid, on les aurait emmenés mais on n’avait un nombre de places limité en soins intensifs. On en avait besoin pour les plus jeunes. Certaines maisons de repos étaient même blacklistées car elles avaient beaucoup de cas".

Pour cet autre infirmier, les consignes de tri dans le service d’urgences où il travaille étaient aussi plus strictes que d’habitude. "Au départ, tout le staff comprenait car on voulait rester précautionneux quant au nombre de place en soins intensifs. Mais après, quand on s’est rendu compte qu’on n’était pas saturé, cela nous a choqués car on avait encore des lits disponibles".

Les critères de tri étaient parfois basés sur l’âge du patient. "Tacitement, les médecins disaient, au-delà de 75 ans, il faut lever le pied", confie cette infirmière urgentiste bruxelloise. "Ce n’était pas une prise en charge optimale. On donnait des antibiotiques mais cela n’allait pas plus loin. En temps normal, certains patients auraient bénéficié de quelques heures voire quelques jours en soins intensifs et là, ils ne l’ont pas eu. Et en général, on savait que le lendemain ils étaient décédés en salle. Ça nous posait problème au niveau éthique. On n’a pas compris pourquoi ces critères n’ont pas évolué".

Les critères évoqués par les uns et les autres font notamment référence à des recommandations faites en début de crise par certaines sociétés scientifiques. Chaque hôpital était libre de les appliquer ou non mais, dans l’urgence, celles-ci ont eu du poids selon ce membre d’une direction médicale : "Les sociétés scientifiques publient des avis souvent pertinents et sont suivies par l’ensemble des médecins. Quand ce type d’autorité donne des principes, on les suit. Et ils avaient du sens au début de la crise pour éviter la saturation. Mais après, ils n’étaient plus adéquats. On aurait dû s’adapter. Et si on n’hospitalisait pas les résidents âgés en soins intensifs car cela n’est pas forcément recommandé, on pouvait les admettre dans d’autres services de l’hôpital".

Début mars, c’est avec les images terribles de leurs confrères italiens en tête et une préparation toute relative, que le milieu hospitalier belge entre dans la crise sanitaire.

Certaines sociétés scientifiques, comme la Société belge de gérontologie et de gériatrie, adressent alors des recommandations à l’ensemble des hôpitaux et des médecins coordinateurs de maisons de repos. Ils se basent notamment sur une échelle anglo-saxonne allant de 1 à 9 qui définit les niveaux de fragilité d’une personne. A partir du niveau 7, on est considéré comme complètement dépendant pour des raisons physiques ou cognitives et pour les gériatres, l’hospitalisation n’est alors plus l’option préconisée.

Des recommandations très mal vécues en maison de repos alors qu’elles écartaient un bon nombre de personnes âgées de l’hospitalisation. "On a eu l’impression qu’on sacrifiait nos résidents", explique Marie-Christine Piron, directrice de la résidence pour seniors du CPAS de Watermael-Boitsfort. "Je comprends les réticences des hôpitaux qui voulaient garder des lits pour les plus jeunes mais condamner dès le départ les personnes âgées, je trouvais cela injuste. On aurait dû analyser au cas par cas et pas donner une grille sévère généralisée ! On vivait tous cela très mal".

Par la voix de sa vice-présidente, la société belge de gérontologie et de gériatrie, explique dans quel contexte ces balises ont été rédigées et pourquoi. "Début mars, il n’y avait pas de concertation demandée par les autorités, régionales ou fédérales. C’était la débrouille", regrette Sandra De Breucker. "Chaque hôpital réfléchissait alors intra-muros. Il fallait collaborer et trouver une cohérence pour qu’on soit tous sur la même longueur d’onde".

La société des gériatres propose alors son échelle de tri basée sur la fragilité comme une aide à la décision. "Notre crainte principale, était qu’en raison de la saturation, on en vienne à devoir trier sur base de critères arbitraires comme l’âge des patients. Ce qui n’est pas suffisant. On peut avoir 50 ans et être très dépendant et à l’inverse, avoir 90 ans et être très autonome. Se baser sur l’échelle de fragilité évite de se baser sur des critères d’âge non valable. Cela devait aider à prendre de meilleures décisions mais aussi et surtout, inciter les médecins à établir des plans de soins anticipés".

Des abus dans les deux sens

Quand on questionne la gériatre sur le manque d’évolution de ces critères durant la crise et leur caractère jugés trop stricts, elle rappelle que "les critères ne sont que des critères. Il faut garder son jugement autocritique". Selon elle, il y a aussi eu des abus quant à l’utilisation des critères. "Il y a un dédouanement des médecins, des soignants, se disant, il n’est pas dans les critères, je ne vais pas le prendre à l’hôpital. Il y a donc eu des refus ou des renvois sans explication. Et, à l’inverse, des médecins généralistes qui n’ont pas envoyé leurs résidents. En se disant, ils n’entrent pas dans les critères, on va le soigner dans la maison de repos".

A #Investigation, on a contacté une quinzaine d’hôpitaux pour pouvoir échanger sur la question mais on a senti un certain malaise et peu d’établissements ont donné suite à notre demande.

Aux Cliniques universitaires Saint-Luc, le professeur Pierre-François Laterre a réorganisé son service de soins intensifs dans l’urgence en début de crise pour pouvoir mettre à disposition un grand nombre de lits. L’hôpital n’a d’ailleurs jamais été saturé. Le professeur affirme que les critères admissions des patients n’ont pas changé avec le covid. "Il n’y avait pas de limite d’âge et on a fonctionné comme avant sur base de la qualité de vie des patients, de leurs conditions physiologiques, de leurs comorbidités et surtout, du fait qu’on va pouvoir les aider et leur rendre une qualité de vie acceptable ou meilleure".

Le professeur explique que la fermeture des maisons de repos et l’absence de trop nombreux médecins généralistes sur le terrain - écartés au début de la crise en raison du manque de matériel de protection - ont rendu la transmission des informations concernant les patients plus chaotique et le travail plus difficile.

Quant aux recommandations faites par la société des gériatres, il reconnaît en avoir pris connaissance "car parfois en tant que médecins hospitaliers, on ne connaît pas toujours le pronostic de la personne âgée. C’est donc un petit rappel de certains scores qui aident à la décision. On sait qu’ils sont corrélés à une certaine mortalité et qu’ils ont été relativement bien établis. On en a pris connaissance mais cela n’a pas modifié notre approche. De la même façon pour les recommandations faites par la société des soins intensifs dont nous faisons partie. Il est clair que c’est un débat et qui existe depuis des années. C’est de savoir qui admettre aux soins intensifs ? Quelle justice distributive ?".

Si la saturation, n’a jamais été atteinte au niveau belge, certains hôpitaux l’ont connu localement. C’est le cas de l’hôpital Epicura à Baudour qui a été parmi les premiers touchés. "Rien n’était prêt et ça a été vite et fort. On s’est retrouvé dans une situation de manque de ressources brutales. Avec des réserves de matériel de protection pour quelques jours à peine, 35% du personnel soignant malade… On était en réunion de crise tous les jours, la cadence était infernale", se souvient le professeur Sammy Place, chef de service de médecine interne et maladies infectieuses. L’hôpital, qui tournait jusque-là à pleine vapeur, se réorganise dans l’urgence. Il met en place 6 unités covid, triple presque sa capacité de lits en soins intensifs mais se retrouve rapidement débordé.

"Le tri médical a toujours existé. C’est notre quotidien", commente le professeur Sammy Place, chef de service de médecine interne et maladies infectieuses. "Ce qui change, c’est l’ampleur de ces décisions. Subitement, on est confronté à une crise d’ampleur complètement inédite avec une demande et des besoins inédits et une perspective de rencontre de ces demandes qui sont incertaines. Vous savez que vous pouvez prodiguer certains soins mais vous ne savez pas jusqu’où et jusque quand. Vous êtes comme le Titanic au milieu des icebergs. Et vous vous dites, doit-on couper les machines ? Continuer à 30%, 50% de notre vitesse ?"

Les décisions de tri sont individuelles et se prennent sur base de la volonté du malade, de son état de santé et de la disponibilité des ressources. Si d’habitude les deux premiers critères de tri sont prépondérants, le troisième a pris plus de place lors de la première vague de l’épidémie. "Quand vous êtes au bout de vos moyens, vous devez faire un choix. Ce qui est neuf avec le covid, c’est l’ampleur que cela a pris. On a dû descendre ces décisions à des niveaux plus bas. Parfois au domicile du malade, à la maison de repos. Et ça, c’est très difficile".

Devant les difficultés de certains hôpitaux, pourquoi n’a-t-on pas transféré plus de malade ? Pourquoi n’a-t-on pas mieux réparti la charge de travail ?

Pour Maggie De Block, tout a très bien fonctionné : "En fait, on a évité de transporter les gens trop loin. C’était tout d’abord vers les hôpitaux qui sont dans la même province, surtout au niveau des réseaux et puis, entre les réseaux. Et après, on a élargi entre les provinces. C’était bien réglé".

Ce n’est pas vraiment le ressenti du professeur Place à Baudour. Bien que débordé, l’hôpital Epicure n’a pu effectuer que 17 transferts durant la crise."Pour transférer des patients, il faut que quelqu’un organise ces transferts. Ce n’est pas tout de nous dire : 'il y a 40% de lits de soins intensifs occupés en Belgique'. Très bien mais où sont ceux qui ne le sont pas ? Sont-ils prêts à prendre des patients ? Comment faire pour les transférer ? Comment entrer en contact ? Toutes les structures qui permettent ces contacts n’étaient pas au rendez-vous".

A Saint-Luc, le professeur Laterre dresse le même constat de débrouille. Aucune cartographie nationale de l’occupation des lits ne lui était communiquée par les autorités fédérales durant la crise. Alors, avec les confrères d’une trentaine d’autres hôpitaux francophones, ils échangeaient leurs chiffres de façon informelle pour avoir une vue plus globale. "Comme ça, on avait au quotidien le nombre de patients covid-19 qui étaient présents dans les unités de soins intensifs pour faciliter les transferts. Ça a fonctionné comme ça pendant deux mois".

Le chef des soins intensifs a même reçu un courrier disant qu’il se substituait au ministère. "Mais comme ils n’avaient rien mis en place, on a eu raison de la faire". Pour lui, les consignes fédérales en matière de transfert sont toujours arrivées trop tard. "On avait déjà pris spontanément des arrangements de transfert entre nous, tout simplement car il fallait aller plus vite que les consignes qui étaient données".

Sans plan de répartition national clair et en phase avec l’épidémie, les transferts de patients entre hôpitaux ont été extrêmement complexes. "On est au balbutiement des réseaux", constate le professeur Place. "Au moment de la crise, rien n’est prêt et un hôpital reste une entreprise qui doit survivre. Certains hôpitaux préféraient ne pas voir arriver des patients. Une situation où l’on est complètement dépassé, personne ne le souhaite".
 

Aujourd’hui, les maisons de repos et les hôpitaux sont très souvent liés par des conventions. Mais celles-ci sont souvent inactives. "Ce sont des bouts de papier, des déclarations d’intentions" regrette le professeur Place.

Les professionnels de la santé sont aujourd’hui demandeurs de plus d’échange, d’un réel partenariat. Les bénéfices d’un partage de connaissances entres les institutions de soins vont bien au-delà de la crise Covid. Mais cela a un coût. "Il faut y mettre les moyens. Un hôpital comme le nôtre, si on doit consacrer du temps pour chaque maison de repos avec qui on est conventionné, cela nécessite des ressources. Aujourd’hui, elles ne sont prises en charge par personne, c’est du domaine du politique".

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